Протоковая карцинома, папиллярный рак, болезнь Педжета и другие типы опухолей

• Протоковая карцинома in situ (DCIS).
• Дольковая (лобулярная) карцинома in situ (LCIS).
• Инвазивная протоковая карцинома (протоковый рак молочной железы).
• Инвазивная дольковая карцинома.
• Медуллярная карцинома.
• Коллоидная карцинома.
• Тубулярная карцинома.
• Папиллярная карцинома.
• Метапластический рак молочной железы (МРМЖ).
• Филлоидные опухоли.
• Болезнь Педжета (рак соска).
• Воспалительный рак молочной железы.

Для выбора тактики лечения рака груди значение имеют следующие характеристики опухоли: 

• Размер.
• Состояние хирургического края.
• Наличие или отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону.
• Плоидность и индекс ДНК.
• Фракция S-фазы.
• Васкулярная инвазия.
• Некроз опухоли.
• Гистологический подтип.

Протоковая карцинома in situ (DCIS)

Протоковая карцинома in situ – неинвазивный рак, при котором опухоль развивается в протоке молочной железы и не выходит за его пределы. Широкое использование маммографии привело к увеличению частоты обнаружения DCIS во всем мире. Только в США ежегодно выявляется 64 тыс. случая протоковых карцином.

В основе классификации DCIS лежит прогностический индекс Ван Найс (Van Nuys Prognostic Index — см. табл. 1).

Табл. 1. Прогностический индекс Ван Найс для пациентов с DCIS.

Чем выше суммарная оценка по Ван Найсу, тем менее благоприятен прогноз для пациента.

В зависимости от структуры опухоли, DCIS делятся на подтипы:

• комедо (крибриформные, микропапиллярные, солидные формы рака),
• некомедо.

Такая классификация дает дополнительную прогностическую информацию о вероятности прогрессирования или местного рецидива рака.

Дольковая карцинома in situ

Дольковая (лобулярная) карцинома in situ (LCIS) развивается в дольке молочной железы, но не проникает через ее стенки. В большинстве случаев LCIS характеризуются диффузным ростом, поэтому не прощупываются при пальпации. За последние 25 лет частота встречаемости дольковых карцином удвоилась и в настоящее время составляет 2,8 на 100 тыс. женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет. В литературе имеются данные, что ген рецептора пролактина может играть важную роль в патогенезе и прогрессировании дольковых неоплазий.

Инвазивные карциномы

Инвазивная протоковая карцинома

Инвазивная карцинома протока — наиболее часто диагностируемый рак молочной железы, имеющий склонность к метастазированию через лимфатическую систему. Этот тип опухолей не имеет каких-либо специфических гистологических характеристик, кроме инвазии (прорастания) через базальную мембрану протока. Развитию инвазивных протоковых карцином нередко предшествуют DCIS.

Для классификации инвазивного РМЖ Национальная Всеобщая онкологическая сеть (NCCN) рекомендует использовать критерии Ноттингема (степень формирования ацинусов, изменение морфологии ядер и число клеток в фазе митоза). По каждому критерию присваиваются баллы от 1 до 3.

Степень формирования ацинусов оценивается следующим образом:

• 1 балл: более 75% опухоли образует ацинусы.
• 2 балла: 10-75% от всей массы опухоли образуют ацинусы.
• 3 балла: менее 10% опухоли образует ацинусы.

Оценка морфологии ядер:

• 1 балл: ядра опухолевых клеток лишь немного больше ядер клеток доброкачественного эпителия (менее чем в 1,5 раза); отмечаются незначительные изменения в размерах, форме и структуре хроматина.
• 2 балла: ядра увеличены в 1,5-2 раза по сравнению с нормальными, часто они везикулярные, видны крупные ядрышки.
• 3 балла: ядра очень крупные (в 2 и более раз больше нормальных), видны ядрышки, могут отмечаться изменения в размере и форме хроматина.

Фигуры митоза подсчитываются в 10 полях зрения. Результат также оценивается в баллах от 1 до 3.

По общему количеству баллов определяется гистологический класс инвазивной карциномы:

• общее число баллов от 3 до 5 — 1 класс,
• число баллов 6-7 — 2 класс,
• число баллов 8-9 — 3 класс.

Инвазивная дольковая карцинома

Инвазивные дольковые карциномы встречаются гораздо реже, чем протоковые (15% от всех случаев РМЖ). Гистологически такие образования состоят из мелких опухолевых клеток, расположенных «гуськом».

В качестве дополнительного метода, позволяющего отличить инвазивную дольковую карциному от протоковой, можно использовать окрашивание E-кадгерина. Исследования подтвердили, что более 50% дольковых карцином содержат измененный E-кадгерин.

Как и протоковая инвазивная карцинома, дольковая в первую очередь метастазирует в подмышечные лимфатические узлы. Однако она в большей степени склонна к мультифокальному росту. Несмотря на отличия, прогнозы дольковых и протоковых инвазивных карцином сопоставимы.

Медуллярная карцинома

Меддулярные карциномы чаще диагностируются в молодом возрасте и в основном у женщин с мутациями в гене BRCA1. Такие опухоли имеют более благоприятный прогноз, чем инвазивные протоковые карциномы. У большинства пациенток определяется заметное увеличение подмышечных лимфатических узлов при пальпации (аксиллярная лимфаденопатия). Гистологическим подтверждением медуллярной карциномы является наличие следующей триады признаков:

• полей анапластических клеток со скудной цитоплазмой,
• умеренного или заметного лимфоидного инфильтрата в строме,
• четких границ опухоли.

Коллоидная карцинома

Еще один редкий тип РМЖ, который диагностируется не более чем в 5% случаев. Коллоидные карциномы чаще развиваются после 70 лет. Выявляются в ходе пальпации или по результатам маммографии (на снимках определяется опухоль с единичными участками кальциноза и, как правило, с хорошо очерченными границами).

Отличительным признаком коллоидных карцином является продукция муцина. Данный тип опухолей подразделяется на два подтипа: А и В. Подтип А — классический вариант коллоидных карцином с большим количеством внеклеточного муцина. Подтип В гистологически характеризуется наличием клеток с более зернистой цитоплазмой.

Тубулярная карцинома

Тубулярные карциномы молочной железы встречаются в 1-2% случаев РМЖ. Основная гистологическая характеристика этого типа рака — наличие хорошо сформированных канальцевых структур (тубул) с однослойной эпителиальной выстилкой.

Тубулярный рак отличается очень низкой частотой поражения лимфатических узлов и высокой выживаемостью. Благодаря благоприятному прогнозу лечение пациенток заключается только в проведении органосохраняющего вмешательства с последующей лучевой терапией при раке молочной железы.

Папиллярная карцинома

Папиллярная карцинома чаще диагностируется у женщин старше 60 лет и составляет 1-2% от всех случаев РМЖ. Опухоли обычно расположены по центру груди и могут проявляться кровянистыми выделениями из соска. На поверхностях опухолевых клеток насчитывается большое количество рецепторов к прогестерону и эстрогену.

Папиллярный рак подразделяется на 2 гистологических подтипа: кистозную (неинвазивную) и микропапиллярную (инвазивную) протоковую карциному. Кистозные карциномы имеют низкую митотическую активность, поэтому характеризуются более медленным течением и хорошим прогнозом. Микропапиллярный рак носит более агрессивный характер.

У 70-90% пациенток папиллярные карциномы метастазируют в лимфатические узлы. Число пораженных лимфоузлов коррелирует с выживаемостью.

Метапластический рак молочной железы

Метапластический рак составляет менее 1% от всех случаев РМЖ и, как правило, диагностируется у пожилых женщин (чаще негроидной расы). Данный тип опухолей характеризуется сочетанием аденокарциномы с эпителиальными и мезенхемальными элементами.

Гистологические подтипы метапластического РМЖ включают:

• веретеноклеточную саркому,
• карциносаркому,
• плоскоклеточную карциному, исходящую из протока,
• аденосквамозную карциному,
• карциному с псевдосаркоматозной метаплазией,
• матрикс-продуцирующую карциному.

Разнообразные опухоли объединены в единую группу на основании сходства клинической картины.

По сравнению с инвазивными протоковыми карциномами, метапластический рак характеризуется следующими особенностями:

• более крупные размеры,
• более быстрый рост,
• обычно «чистые» лимфатические узлы,
• чаще ER-негативный, PR-негативный и HER-негативный статус.

Филлоидные опухоли

Филлоидные опухоли составляют менее 1% от всех опухолей молочной железы. В переводе с греческого филлоидный означает «листовидный», что отражает характер роста данных образований — они имеют слоистую структуру, которая делает их похожими на кочан капусты со множеством листов. По своему характеру филлоидные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными или злокачественными в зависимости от следующих признаков:

• стромальной клеточности,
• инфильтрации по краю опухоли,
• митотической активности.

Рак соска

Болезнь Педжета (или рак соска) составляет 1-4% всех случаев РМЖ. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

Опухоль представляет собой аденокарциному, которая локализуется в эпидермисе сосково-ареолярного комплекса и состоит из клеток Педжета, расположенных в пределах базальной мембраны.

Рак обычно носит односторонний характер. Проявляется зудом, жжением, эрозиями и выделениями из соска.

Воспалительный рак молочной железы

Воспалительный рак является весьма агрессивной опухолью молочной железы. Этот тип заболевания диагностируется в 1-5% случаев РМЖ. Основные симптомы: покраснение, отечность и повышение температуры более чем трети молочной железы. Гистологическим подтверждением диагноза является обнаружение опухолевых клеток в лимфатических сосудах кожи груди.